MODELO DE FICHA CADASTRAL


REGISTRO INDIVIDUAL DOS USUÁRIOS


(Preencher quando a pessoa passa a ser atendida na instituição)



DATA: ___/___/___.


sf


DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO / PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA


Nome completo:

Data de Nascimento: ___/___/___ (__) Fem (__) Masc

Documento: Nº

Estado Civil:

Responsável pela institucionalização:

Endereço do responsável/familiar: Rua:

Nº Vila: Bairro:

Ponto de referência:

Telefone para contato: Falar com:


1.1. Filiação


1.2. Origem


1.3. Endereço anterior do Idoso / da Pessoa Portadora de Deficiência


sf


COMPOSIÇÃO FAMILIAR / SITUAÇÃO OCUPACIONAL
LEGENDA:

2

Escolaridade Condição de Trabalho

A - Analfabeto C - Completo A - Aposentado D - Desempregado

I - Incompleto F - Freqüentando P - Pensionista I - Informal

Cr - Creche *Qdo. Incompleto E - Empregado

colocar a série


sf


SITUAÇÃO DE SAÚDE DO IDOSO / DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA


3.1. Algum problema de saúde? (__) Sim (__) Não

Quais:

Realiza tratamento? (__) Sim (__) Não

Como é feito:



3.2. Dependência / Limitação? (__) Sim (__) Não

(__) Física (não movimenta parte do corpo):

(__) Mental:



3.3. Utiliza medicação sistemática? (__) Sim (__) Não

Qual?

Por quê?

Média mensal de gasto:

Quem altera / avalia a receita (médico)?


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SITUAÇÃO ECONÔMICA


4.1. O idoso/pessoa portadora de deficiência recebe aposentadoria, pensão e/ou benefício de prestação continuada (INSS-BPC)?

(__) Sim (__) Não

Quem o recebe?

Valor:

Este valor é utilizado para:



4.2. Quem supre as necessidades do idoso/pessoa portadora de deficiência?


sf


SITUAÇÃO APRESENTADA


5.1. Motivo da institucionalização (asilamento):


5.2. Aceitação do idoso / da pessoa portadora de deficiência quanto ao asilamento:


5.3. Evolução do caso (ocorrências relevantes depois que está no local):





_____________________, ___/___/___

(local)



assinatura

(responsável pelos registros cadastrais

do usuário na Instituição)


sf

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